Laporan Angina pectoris

ANGINA PECTORIS

BAB I

PENDAHULUAN

A.    DEFINISI

Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap supalai oksigen yang tidak adequate ke sel-sel miokardium. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdomen (Corwin, 2009)

Angina pectoris ialah suatu sindrom klinis di mana pasien mendapat serangan dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya (Mansjoer dkk, 2007)

Angina pectoris adalah suatu syndrome yang ditandai dengan rasa tidak enak yang berulang di dada dan daerah lain sekitarnya yang berkaitan yang disebabkan oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. Rasa tidak enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa kemeng, rasa penuh, rasa terbakar,

rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. Rasa tidak enak tersebut biasanya berkisar 1 – 15 menit di daerah retrosternal, tetapi dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan lengan kiri. Walaupun jarang, kadang-kadang juga menjalar ke lengan kanan. Kadang-kadang keluhannya dapat berupa cepat capai, sesak nafas pada saat aktivitas, yang disebabkan oleh gangguan fungsi akibat ischemia miokard. Penyakit angina pektoris ini juga disebut sebagai penyakit kejang jantung. Penyakit ini timbul karena adanya penyempitan pembuluh koroner pada jantung yang mengakibatkan jantung kehabisan tenaga pada saat kegiatan jantung dipacu secara terus-menerus karena aktifitas fisik atau mental.

B.     ETIOLOGI

Angina pektoris dapat terjadi bila otot jantung memerlukan asupan oksigen yang lebih pada waktu tertentu, misalnya pada saat bekerja, makan, atau saat sedang mengalami stress. Jika pada jantung mengalami penambahan beban kerja, tetapi supplai oksigen yang diterima sedikit, maka akan menyebabkan rasa sakit pada jantung. Oksigen sangatlah diperlukan oleh sel miokard untuk dapat mempertahankan fungsinya. Oksigen yang didapat dari proses koroner untuk sel miokard ini, telah terpakai sebanyak 70 - 80 %, sehingga wajar bila aliran koroner menjadi meningkat. Aliran darah koroner terutama terjadi sewaktu diastole pada saat otot ventrikel dalam keadaan istirahat.

Faktor- faktor yang mempengaruhi pemakaian oksigen pada jantung, adalah

1.      Denyut Jantung

Apabila denyut jantung bertambah cepat, maka kebutuhan oksigen tiap menitnya akan bertambah.

2.      Kontraktilitas

Dengan bekerja, maka akan banyak mengeluarkan katekolamin (adrenalin dan nor adrenalin) sehingga dapat meningkatkan kontraksi pada jantung.

3.      Tekanan Sistolik Ventrikel Kiri

Makin tinggi tekanan, maka akan semakin banyak pemakaian oksigen.

4.      Ukuran Jantung

Jantung yang besar, akan memerlukan oksigen yang banyak.

Faktor-faktor penyebab lainnya, antara lain adalah :

1.      Aterosklerosis

2.      Denyut jantung yang terlalu cepat

3.      Anemia berat

4.      Kelainan pada katup jantung, terutama aortic stenosis yang disebabkan oleh sedikitnya aliran darah ke katup jantung.

5.      Penebalan pada di dinding otot jantung - hipertropi- dimana dapat terjadi pada penderita tekanan darah tinggi sepanjang tahun

6.      Spasme arteri koroner

C.     TANDANDAN GEJALA

Keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri, bahu kiri, punggung kiri, leher dan epigastrium. Nyeri seperti diremas, ditusuk, pasa, seperti ditindih benda berat. Nyeri tak respon terhadap dapat disertai perassan mual, muntah, sesak napas, pusing, keringat dingin, berdebar-debar, sinkope, pasien tampak ketakutan.

Pemeriksaan dapat normal, dapat ditemui suara gallop. Krepitasi basal merupakan tanda bendungan paru. Takhikardi, kulit pucat, dingin, dan hipotensi ditemukan pada kasus yang berat.

1.      Penderita mengeluh nyeri dada yang beragam bentuk dan lokasinya.

2.      Nyeri berawal sebagai rasa terhimpit, rasa terjepit atau rasa terbakar yang menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan kadang sampai ke pundak, bahu dan leher kiri, bahkan dapat sampai ke kelingking kiri.

3.      Perasaan ini dapat pula menyebar ke pinggang, tenggorokan rahang gigi dan ada juga yang sampaikan ke lengan kanan.

4.      Rasa tidak enak dapat juga dirasakan di ulu hati, tetapi jarang terasa di daerah apeks kordis.

5.      Rasa nyeri dapat disertai beberapan atau salah satu gejala berikut ini : berkeringat
dingin, mual dan muntah, rasa lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting).

6.      Biasanya angina timbul saat melakukan kegiatan fisik (angina stabil).

7.      Serangan ini akan hilang bila penderita menghentikan kegiatan fisik tersebut
dan beristirahat.

8.      Serangan berlangsung hanya beberapa menit (1 – 5 menit) tetapi bisa sampai lebih dari 20 menit.

9.      Nyeri angina sifatnya konstan. Bila terjadi perubahan misalnya lama serangan bertambah, nyeri lebih hebat, ambang timbulnya seranganmenurun atau serangan datang saat bangun tidur, maka gangguan ini perlu diwaspadai. Perubahan ini mungkin merupakan tanda prainfark (angina tidak stabil).

10.  Suatu bentuk ubahan (variant) yang disebut angina Prinzmetal biasanya timbul saat penderita sedang istirahat.

11.  Angina dikatakan bertambah berat apabila serangan berikutnya terjadi sesudah kerja fisik yang lebih ringan, misalnya sesudah makan. Ini tergolong juga angina tidak stabil.

12.  Pemeriksaan fisik diluar serangan umumnya tidak menunjukkan kelainan yang berarti. Pada waktu serangan, denyut jantung bertambah, tekanan darah meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa keras.

13.  Pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh, bising sistolik terdengar pada pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.

14.  Biasanya didapatkan faktor risiko: hipertensi, obesitas atau diabetes melitus

D.    PATOFISIOLOGI

Sakit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria). Penyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme.

Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis.

Pada mulanya, suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan aktivitaas fisik yang cukup berat. Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapatberdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi iskemia(kekurangan suplai darah) miokardium dan sel-sel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. Proses pembentukan energy ini sangat tidak efisien dan menyebabkan pembentukan asam laktat. Asam laktat menurunkan pH miokardium dan menyebabkan nyeri ang berkaitan dengan angina pectoris. Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen oksigen menjadi adekut dan sel-sel otot kembali keproses fosforilasi oksidatif untuk membentuk energy. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris mereda.

E.     MANIFESTASI KLINIS

1.      Angina pectoris stabil.

                    i.               Muncul ketika melakukan aktifitas berat

                  ii.               Biasanya dapat diperkirakan dan rasa nyeri yang muncul biasanya sama dengan rasa nyeri yang datang sebelumnya

                iii.               Hilang dalam waktu yang pendek sekitar 5 menit atau kurang

                iv.               Hilang dengan segera ketika anda beristirahat atau menggunakan pengobatan terhadap angina

                  v.               Rasa sakitnya dapat menyebar ke lengan, punggung atau area lain

                vi.               Dapat dipicu oleh tekanan mental atau stres.

2.      Angina pectoris tidak stabil.

a.       Angina yang baru pertama kali atau angina stabil dengan karakteristik frekuensi berat dan lamanya meningkat.

b.      Timbul waktu istirahat/kerja ringan.

c.       Tidak dapat diperkirakan

d.      Biasanya lebih parah dan hilang dalam waktu yang lebih lama

e.       Dapat tidak akan hilang saat beristirahat ataupun pengobatan angina

f.       EKG: Deviasi segment ST depresi atau elevasi.

3.        Angina variant.

a.       Angina yang terjadi spontan umumnya waktu istirahat dan pada waktu aktifitas ringan. Biasanya terjadi karena spasme arteri koroner

b.      EKG deviasi segment ST depresi atau elevasi yang timbul pada waktu serangan yang kemudian normal setelah serangan selesai.

F.     DATA PENUNJANG

Setiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus dilakukan EKG 12 lead. Namun hasil EKG akan normal pada 50 % dari penderita dengan angina pectoris. Depresi atau elevasi segmen ST menguatkan kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja yang rendah.

Foto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. Foto thoraks lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat infark miokard atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. Manfaat pemeriksaan foto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan.

Uji latih beban dengan monitor EKG merupakan prosedur yang sudah baku. Dari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes echo. Untuk mendapatkan informasi yang optimal, protocol harus disesuaikan untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya 6 menit. Selama EKG, frekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen ST. metode yang dipakai pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis.

Interpretasi EKG uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan elevasi segmen ST lebih dari 1 mm. Biasanya uji latih beban dihentikan bila mencapai 85% dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu diperhatikan adanya variabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada tiap individu. Indikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg dari tekanan darah awal meskipun beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai berat , ataxia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan perfusi seperti sianosis.

Pada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban berdasarkan EKG, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Isotop yang biasa digunakan adalah thalium-210.

Tes uji latih ekokardiografi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. Gambaran ekokardiografi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah: penurunan gerakan dinding pada 1 atau lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia.

Tindakan untuk angiografi koroner diagnostic secara langsung pada penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non invasive.

Untuk pemeriksaan Laboratorium Yang sering dilakukan adalah pemeriksaan enzim; CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol LDH dan LDL. Trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor resiko seperti hyperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yang juga merupakan factor resiko bagi pasien angina pectoris.

G.    KOMPLIKASI

1.      Stable Angina Pectoris

Kebutuhan metabolik otot jantung dan energi tak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis. Keluhan nyeri dada timbul bila melakukan suatu pekerjaan. sesuai dengan berat ringannya pencetus dibagi atas beberapa tingkatan :

a.       Selalu timbul sesudah latihan berat.

b.      Timbul sesudah latihan sedang ( jalan cepat 1/2 km)

c.       Timbul waktu latihan ringan (jalan 100 m)

d.      Angina timbul jika gerak badan ringan (jalan biasa)

Diagnosa

1.      Pemeriksaan EKG

2.      Uji latihan fisik (Exercise stress testing dengan atau tanpa pemeriksaan radionuclide)

3.      Angiografi koroner.

Terapi

1.      Menghilangkan faktor pemberat

2.      Mengurangi faktor resiko

3.      Sewaktu serangan dapat dipakai

-          Penghambat Beta

-          Antagonis kalsium

-          Kombinasi 

2.      Unstable Angina Pectoris

Disebabkam primer oleh kontraksi otot polos pembuluh koroner sehingga mengakibatkan iskemia miokard. patogenesis spasme tersebut hingga kini belum diketahui, kemungkinan tonus alphaadrenergik yang berlebihan (Histamin, Katekolamin, Prostagglandin). Selain dari spame pembuluh koroner juga disebut peranan dari agregasi trobosit. penderita ini mengalami nyeri dada terutama waktu istirahat, sehingga terbangun pada waktu menjelang subuh. Manifestasi paling sering dari spasme pembuluh koroner ialah variant (prinzmental).

Elektrokardiografi tanpa serangan nyeri dada biasanya normal saja. Pada waktu serangan didapati segmen ST elevasi. Jangan dilakukan uji latihan fisik pada penderita ini oleh karena dapat mencetuskan aritmia yang berbahaya. Dengan cara pemeriksaan teknik nuklir kita dapat melihat adanya iskemia saja ataupun sudah terjadi infark.

Terapi

1.      Inhibitor trombosit: Pasien angina yang tidak stabil efektif terhadap aspirin selama fase akut maupun kronis

2.      Antikoagulan: Heparin dapat mencegah miokard infark dan mengurangi iskemia dan depresi ST segmen.

3.      Anti trombotik: preparat yang paling banyak digunakan adalah aspirin dimana dengan pemberian aspirin angka kematian dapat diturunkan sampai 25%. Disamping itu  aspirin dapat juga mencegah re-infark

4.      Nitrogliserin: hasilnya masih kontroversi akan tetapi dapat diberikan intravena pada angina yang tidak stabil disepakati untuk mencegah timbulnya angina

5.      Beta blocker: Mengurangi kecepatan jantung, kontraksi miokard dan kebutuhan oksigen oleh miokard. Efektif untuk mengurangi nyeri dada. Sebaiknya diberikan intravenous dilanjutkan dengan beta blocker sampai dengan denyut jantung 60 x/menit

6.      Kalsium Antagonis: Efektif sebagai vasodilatasi. Dalam hal ini yang banyak digunakan adalah diltiazim juga menyebabkan pengurangan denyut jantung dan verampamil. Tidak mengurangi infark akan tetapi dapat mengurangi serangan angina. Yang banyak digaunakan adalah nifedipine, nikardipin yang biasa dikombinasikan dengan beta blocker.

7.      Percutanous Transluminal coronary angioplasty (PTCA) atau coronary by Pass Graff Surgery (CBGS) 

3.      Infark miokard acut (IMA)

Gambaran Klinis:

Kebanyakan pasien dengan infark miokard akut mencari pengobatan karena rasa sakit didada. Namun demikian ,gambaran klinis bisa bervariasi dari pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada pasien yang merasa nyeri di substernal yang hebat dan secara cepat berkembang menjadi syok dan eadem pulmonal, dan ada pula pasien yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba meninggal.

Serangan infark miokard biasanya akut, dengan rasa sakit seperti angina,tetapi tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. Bila pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang berlangsung. Juga, kebalikan dengan angina yang biasa, infark miokard akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya yang bisa kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan berjam-jam malahan berhari-hari. Nausea dan vomitus merupakan penyerta rasa sakit tsb dan bisa hebat, terlebih-lebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya.

Bila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat bagai abu dengan berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak dijumpai. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada blok/hambatan AV yang komplit atau inkomplit. Dalam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang. Suhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 102 derajat Fahrenheid atau lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada akhir dari minggu pertama.

Pengobatan:

Sasaran pengobatan IMA pertama adalah menghilangkan rasa sakit dan cemas. Kedua mencegah dan mengobati sedini mungkin komplikasi (30-40%) yang serius seperti payah jantung, aritmia, thrombo-embolisme, pericarditis, ruptur m. papillaris, aneurisma ventrikel, infark ventrikel kanan, iskemia berulang dan kematian mendadak. Untuk sakit diberikan sulfas morphin 2,5-10 mg IV.

Pethidin kurang efektif dibandingkan Morphin dan dapat menyebabkan sinus tachycardia. Obat ini banyak dipakai pada infark inferior dengan sakit dada dan sinus bradycardia. Dosis 25-50 mg dapat diulang sesudah 2-4 jam dengan perlahan-lahan .

Pada sakit dada dengan lMA terutama infark anterior dengan sinus tachycardia dan tekanan darah sistolik di atas 100 - 100 mm Hg B-Blocker dapat dipakai. Dosis kecil B-Blocker mulai dengan 1/2 - 5 mg Inderal. IV. Dikatakan bahwa pemberian B-Blocker dalam 5 jam pertama bila tidak ada kontra indikasi dapat mengurangi luasnya infark. Nitrat baik sublingual maupun transdermal dapat dipakai bila sakit dada pada hari-hari pertama.

Nifedipin, C-antagonist yang sering dipakai bila diduga penyebabnya adalah spasme koroner, khusus angina sesudah hari ke-2 dan sebelum pulang. Istirahat, pemberian 0₂, diet kalori rendah dan mudah dicernakan dan pasang infus untuk siap gawat.

Kalau normal untuk rehabilitasi biasa tetapi kalau abnormal agar diperiksa arteriogram koroner untuk mengetahui tepat keadaan pembuluh darah koronernya agar dapat ditentukan sikap yang optimal.

Pembatasan perluasan Infark:

Seperti telah diterangkan bahwa perfusi miokard dan kebutuhan metabolik tidak boleh dirugikan oleh pengobatan. Keadaan yang mungkin memperluas infark harus dicegah atau langsung diperbaiki seperti: Tachykardia, Hipertensi , Hipotensi, Aritmia dan Hipoxemia.

Menghadapi keadaan tersebut diperlukan strategi pengobatan yaitu :

1.      Upaya menurunkan kebutuhan 0₂ miokard dengan cara :

a.       Beta Blocker

b.      Menurunkan afterload penderita dengan hipertensi

c.       Membantu sirkulasi dengan ABC

2.      Mengurangi iskemia miokard dengan memperbaiki perfusi atau aliran kolateral ditingkat kan sehingga persediaan 02 miokard meningkat. .

a.       Pengobatan dengan thrombolitik streptokinase, Tissue plasminogen activator (Actylase) .

b.      Calcium antagonist

c.       Peningkatan perfusi koroner dengan ABC

Streptokinase intra vena memberi thrombolyse dalam 50% para penderita bila diberikan dalam waktu 6 jam sesudah timbul gejala infark. Dosis : 250.000 U dalam 10 Menit, diikuti dengan infus dengan dosis antara 850.000 sampai 1.700.000 U selama 1 jam. Sebaiknya diberikan Hydrocortison IV-l00 mg sebelum streptokinase diberikan. Heparin diberikan 2 jam sesudah streptokinase infus berakhir.

H.    PENATALAKSANAAN

Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris :Mencegah terjadinya infark miokard dan nekrosis, dengan demikian meningkatkan kuantitas hidup.

Mengurangi symptom dan frekwensi serta beratnya ischemia, dengan demikian   meningkatkan kualitas hidup.

Prinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah: meningkatkan pemberian oksigen (dengan meningkatkan aliran darah koroner) dan menurunkan kebutuhan oksigen (dengan mengurangi kerja jantung).

1.      Terapi Farmakologis untuk anti angina dan anti ischemia

a.      Penyekat Beta

Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas, tekanan di arteri dan peregangan  pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain: atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol.

b.      Nitrat dan Nitrit

Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 – 12 jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin.

c.       Kalsium Antagonis

Obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil.

d.      Terapi Farmakologis untuk mencegah Infark miokard akut

-    Terapi antiplatelet, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita PJK baik akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan tiiclopidin atau clopidogrel.

-    Terapi Antitrombolitik, obatnya adalah heparin dan warfarin. Penggunaan antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia pada penderita dengan factor resiko .

-    Terapi penurunan kolesterol, simvastatin akan menurunkan LDL (low density lipoprotein) sehingga memperbaiki fungsi endotel pada daerah atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik.

2.      Revaskularisasi Miokard

Angina pectoris dapat menetap sampai bertahun-tahun dalam bentuk serangan ringan yang stabil. Namun bila menjadi tidak stabil maka dianggap serius, episode nyeri dada menjadi lebih sering dan berat, terjadi tanpa penyebab yang jelas. Bila gejala tidak dapat dikontrol dengan terapi farmakologis yang memadai, maka tindakan invasive seperti PTCA (angioplasty coroner transluminal percutan) harus dipikirkan untuk memperbaiki sirkulasi koronaria.

3.      Terapi Non Farmakologis

Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembulu darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius.

BAB II

PENGKAJIAN

1.      Pengkajian

Untuk pengkajian tentang informasi mereka yang mengalami serangan jantung atau nyeri angina maka pertanyaan yang sesuai mencakup:

a.       Kapan terjadi serangan?

b.      Bagaimana pasien menggambarkan nyerinya?

c.       Apakah awitan nyeri mendadak atau bertahap?

d.      Berapa menit  nyeri berlangsung?

e.       Bagaimana nyeri berkurang?

2.      Diagnosa yang muncul berdasarkan teoritis:

a.       Nyeri berhubungan dengan iskemia miokardium

b.      Ansietas berhubunhan dengan rasa takut akan kematian

c.       Kurang pengetahuan tentang sifat dasar penyakit dan metode untuk menghindari komplikasi

d.      Potensial terjadi ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik berhubungan tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.

e.        Intoleransi aktifitas berhubungan dengan berkurangnya curah jantung

3.      Intervensi keperawatan

a.       Pencegahan nyeri

b.      Mengurangi kecemasan

c.       Penyuluhan pasien dan pendekatan asuhan dirumah

4.      Evaluasi

Hasil yang diharapkan adalah:

a.       Bebas dari nyeri

b.      Menunjukkan penurunan kecemasan

1)      Memahami penyakit dan tujuan perawatannya

2)      Mematuhi semua aturan medis

3)      Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis

4)      Menghindari tinggal sendiri saat terjadi episode nyeri

c.       Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan tanda-tanda bebas dari komplikasi

1)      Mejelaskan proses terjadinya angina

2)      Menjelaskan alas an tindakan pencegahan komplikasi

3)      EKG dan kadar enzim jantung normal

4)      Bebas dari tanda dan gejala infark miokard akut

d.      Memahami program perawatan diri

1)      Menunjukkan pemahaman mengenai terapi farmakologi

2)      Kebiasaan sehari-hari merupakan penyesuaian gaya hidup.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    Kasus pemicu

Bpk. W usia 53 tahun, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan PNS. Alamat tinggal jln. Tarmidzi Kadir No. 16 Thehok Jambi, masuk RS Tanggal 18 juni 2013, ruang jantung, kelas II. Klien masuk rumah sakit karena keluhan nyeri dada yang menjalar ke leher dan bahu disertai dengan sesak nafas. Keluhan ini terjadi saat klien membantu tetangganya mengangkat barang-barang karena pindah rumah. Saat pengkajian klien mengeluh nyeri dadanya masih menjalar ke leher dan bahu. Leher juga masih terasa seperti terjepit dan terbakar. Nyeri berlangsung selama ± 30 menit sekali dengan duraswsi ± selama 5 menit dengan skala nyeri 6. Klien mengeluh pada saat nyeri dada nafasnya juga terasa sesak. Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh TD: 140/100 mmHg, N: 96x/M, RR: 30x/M, S: 36.5⁰C, mukosa bibir klien tampak kering dan pucat. Kafilarevil 4 detik, ekstremitas bawah klien teraba dingin dank lien tampak banyak berkeringat. Klien juga mengeluh mual namun tidak sampai muntah. Klien mempunyai riwayat merokok sejak sebelum menikah ± sejak berusia 18 tahun yang disertai dengan kebiasaan minum kopi pada pagi hari. Klien mengeluh nyeri dada ini dirasakannya sejak 5 tahun yang lalu, yang mana nyeri sering timbul setelah klien melakukan pekerjaan yang berat. Klien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Hanya beberapa kali periksa dengan dokter di puskesmas, selebihnya klien membeli obat di warung. Dari keterangan keluarga klien diperoleh bahwa keluarga klien (Bapak dan dua orang saudara klien) mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Namun keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien ataupun penyakit jantung lainnya. Dari hasil pemeriksaan laboratorium di dapat Hb: 12gr%, Leukosit 10.000 ml³.

B.     Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1. Identitas Klien

1)   Nama Klien         : Tn. W

2)      Usia                        : 53 Th

3)      Agama                    : Islam

4)      Alamat                   : jln. Tarmidzi Kadir No. 16 Thehok  

                            Jambi

2. Alasan Masuk Rumah Sakit :  karena keluhan nyeri dada yang menjalar  keleher dan bahu disertai sesak nafas.
3. Keluhan utama saat pengkajian : nyeri dada yang menjalar ke leher dan bahu
4. Riwayat Kesehatan saat ini :

P : nyeri dada yang menjalar  ke leher dan bahu disertai sesak    

          nafas.

Q : seperti terjepit dan terbakar

R : Bagian dada yang menjalar ke leher dan bahu

S : Skala nyeri 8

T :  ± 5 Menit

5. Riwayat Kesehatan masa lalu :

                          1)      Penyakit yang pernah diderita : hipertensi

                          2)      Pernah dirawat :  tidak pernah

Bila ya, kapan dan di mana : tidak ada

                          3)      Pernah dioperasi : tidak

Bila ya, waktu di operasi : tidak ada

Tempat operasi : tidak ada

Jenis tindakan operasi : tidak ada

                          4)      Alergi terhadap obat, makan dll : tidak ada

Bila ya, sebutkan : tidak ada

                          5)      Imunisasi : tidak ada

                          6)      Kebiasaan merokok, alkohol, dan obat-obatan : ya

6. Riwayat Kesehatan Keluarga :  keluarga klien (bapak dan dua saudara klien) mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

g.      Pemeriksaan Fisik         :

1.            Tanda-tanda vital

1)   TD : 140/100 mmHg

                                                   2)      N : 96 x/M

                                                   3)      RR : 30 x/M

                                                   4)      S : 36,5⁰C

                                                   5)      Mukosa bibir klien tampak kering dan pucat

                                                   6)      Kafilarevil 4 detik

                                                   7)      Ekstremitas bawah klien teraba dingin

                                                   8)      Klien tampak berkeringat

2.         Keadaan umum :

Penampilan                              : Tampak pucat

Posisi saat dikaji                      : Berbaring

Postur tubuh                            : Normal

Ekspresi wajah                        : Tampak pucat

Bahasa tubuh                          : Tidak dikaji

3.      Sistem integument

Warna kulit                             : Normal

Warna rambut                         : Beruban

Kuku                                       : Panjang

Turgor kulit                             : Elastis

Tekstur kulit                            : Bersisik

4.      Kepala

Bentuk                                    : Bulat

Kesimetrisan                    : Normal

Nervus V & VII                      : Normal

Keadaan rambut                      : Beruban (agak kusam)

Kondisi kulit kepala                : Kotor

5.      Mata

Persebaran alis                         : Simetris

Warna alis                               : Hitam Keputih-putihan

Sklera                                      : Normal

Konjungtiva                            : Normal

Iris                                           : Normal

Kornea                                    : Normal

Pupil                                        : Normal

Alat bantu penglihatan            : Tidak ada

6.      Telinga :

Daun telinga                            : Bersih

Kesimetrisan                           : Simetris

Lubang telinga                        : Bersih

Membran timpani                    : Tidak dikaji

Status pendengaran                 : Normal

7.      Hidung dan penciuman :

Ukuran dan bentuk                 : Normal

Patensi jalan napas                  : Banyak Lendir

Nervus olfactory                     : Normal

Status penciuman                    : Sensitif

8.      Mulut dan orofaring :

Bibir                                        : Kering

Gigi                                         : Karies

Bunyi napas                            : Tidak ada

Gusi                                         : Merah

Nervus VII & IX                    : Normal

Lidah                                       : Bersih

Nervus XIII                            : Normal

Mukosa                                   : Tampak Kering

Palatum                                   : Bersih

9.         Thoraks dan paru-paru :

Pernafasan                               : Terganggu (Tidak normal)

Thorax posterior                      : Simetris

Auskultasi paru                       : Normal

10.  Jantung dan pembuluh darah :

Tekanan darah                         : Hipertensi

Nadi karotis                            : Terasa kuat

Nadi apical                              : Tidak Normal

Nadi perifer                             : Tidak normal

11.  Abdomen :

Bentuk                                    : Normal

Kulit                                        : Normal

Bunyi peristaltic                      : Tidak ada

12.  Sistem muskuloskeletal :

Punggung                                : Simetris

Tulang vertebra                       : Normal

Sendi                                       : Terasa Nyeri

Pergerakan                              : Terbatas

Ekstremitas atas                      : Terganggu

Ekstremitas bawah                  : Teraba dingin

13.  Catatan khusus

a.  Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak

b.   Keharmonisan hubungan keluarga : Baik

c.  Orang yang paling dekat : Istri dan anak

h.      Pemeriksaan Laboratorium : -

1.      Hb : 12gr%

2.      Leukosit : 10.000 ml³

Program terapi

a.   Obat-obatan : Nitrogliserin, Penyekat β-adrenergik

b.      Diet : Tinggi Kalium Tinggi Protein

c.       Fisioterapi

2.      Analisa Data

Nama Klien                 : Tn. W

Usia                             : 53 Thn

No	Data	Etiologi	Problem
1	DS:  - Klien mengatakan nyeri dada yang             menjalar ke leher dan bahu           -  klien mengatakan sesak nafas DO: - TD : 140/100 mmHg N : 96 x/M S : 36,50C Mukosa bibir klien tampak kering dan pucat	peningkatan afterload	Penurunan curah jantung
2	DS : Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar keleher dan bahu yang berlangsung selama lebih kurang setiap 30 menit sekali dengan        durasi  selama 15 menit. DO : - Mukosa bibir klien tampak           kering dan pucat           Klien tampak banyak        Berkeringat.	Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner	Nyeri (akut)
3	DS :  Klien mengeluh nyeri dan sesak ketika beraktivitas DO : Klien tampak pucat dan lemah. Klien tampak sesak nafas ketika beraktivitas	Ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dan kebutuhan	Intoleransi aktifitas
4	DS : klien mengatakan sering membeli obat di warung sedangkan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi Klien sering bertanya tentang penyakitnya DO:  klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya Klien tampak gelisah dan bingung	Kesalahan interpretasi	Kurangnya pengetahuan

A.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian  Primer

Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :

a.    Airway

- Lidah jatuh kebelakang

- Benda asing/ darah pada rongga mulut

- Adanya sekret

b.   Breathing

- pasien sesak nafas dan cepat letih

- Pernafasan Kusmaul

c.    Circulation

- TD meningkat

- Nadi kuat

- Disritmia

- Adanya peningkatan JVP

- Capillary refill > 2 detik

- Akral dingin

d.   Disability : pemeriksaan neurologis è GCS menurun

A : Allert                       : sadar penuh, respon bagus

V : Voice Respon          : kesadaran menurun, berespon thd suara

P : Pain Respons             : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan nyeri

U : Unresponsive            : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyeri

2. Pengkajian Sekunder

Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada pemeriksaan primer.

Pemeriksaan sekunder meliputi :

1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang

3. Anamnese

Diagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnese mengenai riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya keluhan sakit dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut :

1. Letak

Seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, ke punggung, rahang atau leher. Sakit dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigartrium, gigi dan bahu

2. Kualitas sakit dada

Pada angina, sakit dada biasanya seperti tertekan benda berat (pressure like), diperas (squeezing), terasa panas (burning), kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort) karena pasien tidak dapat menjelaskan sakit dada tersebut dengan baik, lebih-lebih bila pendidikan pasien rendah.

3. Hubungan dengan aktivitas

Sakit dada pada angina pektoris biasanya timbul pada waktu melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang menaiki tangga. Aktivitas ringan seperti mandi, menggosok gigi, makan terlalu kenyang atau emosi juga dapat menimbulkan angina pektoris. Sakit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina pektoris dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam.

4. Lamanya serangan sakit dada

Serangan sakit dada biasanya berlangsung 1 sampai 5 menit, walaupun perasaan tidak enak di dada masih dapat dirasakan setelah sakit dada hilang. Bila sakit dada berlangsung lebih dari 20 menit, kemungkinan pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan disebabkan angina pektoris biasa.

Pada pasien angina pektoris, dapat pula timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang sakit dada disertai keringat dingin.

Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari 3 kreteria diatas. Nyeri dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya memenuhi 1 dari tiga kreteria tersebut.

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a.       Nyeri akut b.d. Iskemia miokardium

b.      Penurunan curah jantung b.d. Gangguan kontraksi

c.       Cemas b.d. Rasa takut akan kematian

d.      Kurang pengetahuan tentang penyakit  b.d. Keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

4. RENCANA KEPERAWATAN

No	DIAGNOSA	TUJUAN (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1	Nyeri akut b.d. Iskemia miokardium

NO	DIAGNOSA	TUJUAN (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1	Nyeri akut b.d. Iskemia miokardium	NOC: ü Tingkat nyeri ü Nyeri terkontrol ü Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien dapat : 1.   Mengontrol nyeri, dengan indikator : §  Mengenal faktor-faktor penyebab §  Mengenal onset nyeri §  Tindakan pertolongan non farmakologi §  Menggunakan analgetik §  Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. §  Nyeri terkontrol 2.   Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: §  Melaporkan nyeri §  Frekuensi nyeri §  Lamanya episode nyeri §  Ekspresi nyeri; wajah §  Perubahan respirasi rate §  Perubahan tekanan	Manajemen nyeri : 1.        Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi. 2.        Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 3.        Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 4.        Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 5.        Kurangi ontro presipitasi nyeri. 6.        Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. 7.        Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. 8.        Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 9.        Evaluasi tindakan pengurang nyeri/ontrol nyeri. 10.    Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. 11.    Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. Administrasi analgetik :. 1.         Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. 2.         Cek riwayat alergi.. 3.         Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. 4.         Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 5.         Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. 6.         Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
		darah §  Kehilangan nafsu makan .
2	Penurunan curah jantung b.d. Gangguan kontraksi	NOC : ·         Cardiac Pump effectiveness ·         Circulation Status ·         Vital Sign Status Kriteria Hasil: ·         Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) ·         Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan ·         Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites ·         Tidak ada penurunan kesadaran	Cardiac Care §  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) §  Catat adanya disritmia jantung §  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput §  Monitor status kardiovaskuler §  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung §  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi §  Monitor balance cairan §  Monitor adanya perubahan tekanan darah §  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia §  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan §  Monitor toleransi aktivitas pasien §  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu §  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans §  Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi jantung §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3	Cemas b.d. Rasa takut akan kematian	NOC : v  Anxiety control v  Coping Kriteria Hasil : v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas v  Vital sign dalam batas normal v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·         Gunakan pendekatan yang menenangkan ·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien ·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis ·         Dorong keluarga untuk menemani anak ·         Lakukan back / neck rub ·         Dengarkan dengan penuh perhatian ·         Identifikasi tingkat kecemasan ·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi ·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi ·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
4	Kurang pengetahuan tentang penyakit  b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.	NOC : v  Kowlwdge : disease process v  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.	NIC : Teaching : disease Process 1.      Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3.      Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4.      Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5.      Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6.      Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7.      Hindari harapan yang kosong 8.      Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9.      Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11.  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Finarga. 2010. Angina. Dimuat dalam http://finarga.blogspot.com/ (diakses pada 11 Maret 2012)

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interventions and NOC Outcome. New Jersey : Horrisonburg.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika